La Grossesse : Trimestre par Trimestre

Première consultation

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués :

* Un interrogatoire :

1. Recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
2. La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme par exemple la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida ;
3. Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque » ;
4. L'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;

* Un examen clinique :

1. Un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
2. Le poids et la pression artérielle seront relevés ;

* Le frottis de dépistage :

1. Le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;

* La datation de la grossesse :

Elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :

*
o Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
o Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22e SA permet de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)
o Méthodes de datation de la grossesse :

1. Par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
2. Par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est possible de la 7e à la 12e SA, et est précise à 3 jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),

* Examens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin, groupe rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones dans les urines) ;
* D'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C et du sida;
* Des conseils d'hygiène de vie sont donnés :

1. Avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue.
2. En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande,
3. Arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
4. Maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse.
5. En France : déclaration de la grossesse avant la 16e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.

Première échographie

Elle permet :

* de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;
* d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas ;
* de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
* d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;
* de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Deuxième Trimestre

Entretien individuel du 4e mois

Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance comportant des séances préparatoires à l'accouchement, il est proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4e mois. Il est réalisé sous la responsabilité principalement des sages-femmes.

Deuxième consultation : 4e mois

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Troisième consultation : 5e mois

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Morphologie complète.

Deuxième échographie:
* Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
* Morphologie fœtale ;
* Localisation du placenta ;
* Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Quatrième consultation : 6e mois

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;
* Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine ;
* Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une hyperglycémie provoquée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel

Troisieme Trimestre

Cinquième consultation : 7e mois

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Échographie du 3e trimestre : de croissance ;
* Prévention d'une carence en vitamine D ;
* 2e détermination groupe, rhésus, RAI ;
* Traitement d'une éventuelle anémie.

Sixième consultation : 8e mois

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège) ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
* Prévoir une consultation d'anesthésie si la future mère désire une anesthésie péridurale ;
* Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2 476 euros en 2004).

Troisième échographie

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :

* De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes) ;
* De s'assurer du bien être fœtal ;
* De dépister un placenta inséré bas ;
* De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;
* De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c'est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Septième consultation : 9e mois

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus ;
* Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation post-natale

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

* L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement.
* Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ;
* Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations) ;
* Les indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou abdominale.