LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES

LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES

I - L'ABSTENTION
Ne se conçoit que chez des couples :
jeunes
hésitants quant à l'intérêt d'une aide médicale immédiate
avec un taux féminin bas de FSH en début de cycle
sans dépasser quelques mois
après information quant à l'évolution toujours péjorative de la fertilité avec l'âge

II - LE CITRATE DE CLOMIFENE
Cet anti-oestrogène (clomid, pergotime) a pour avantages :
Sa simplicité d'utilisation
son faible coût
sa surveillance simple et réduite
son taux faible de complications dont la principale reste néanmoins l'augmentation d'un facteur 10 du taux de grossesses multiples à l'origine d'accouchements prématurés, maladie fatale mortelle ou, pire, séquellaire.
Cependant, nous ne disposons d'aucune étude qui nous permettrait d'affirmer sans réserve l'intérêt de ce médicament dans le cadre des infertilités inexpliquées.
Son utilisation n'y est donc pas systématique et ne se conçoit, éventuellement, que sur quelques cycles d'essais.

III - LES GONADOSTIMULINES
Les gonadostimulines sont des médicaments (métrodine, puregon, gonal, etc) :
puissants donc dangereux,
imposant une surveillance lourde,
d'utilisation difficile (injections),
aux effets secondaires multiples parfois graves voir mortels :
grossesses multiples,
kystes ovariens,
hyper stimulation,
thrombophlébites,
possible cancer de l'ovaire,
interrogation quant à la possibilité d'infection par le prion,
etc.
En théorie, il est possible de les employer isolément pour stimuler l'ovulation avec un taux de réussite d'environ 7 à 8 %.
Cependant, la complexité de leur utilisation rend illogique une prescription isolée puisque le taux de conception grimpe à 18-20 % en association avec l'insémination intra-utérine qui ne rajoute que peu de contraintes et aucun risque connu à la stimulation proprement dite.

IV - L'INSEMINATION INTRA-UTERINE (IIU)
Elle consiste à instiller directement au fond de l'utérus quelques milliers de spermatozoïdes en période ovulatoire.
1er point : le sperme doit être préparé en laboratoire (technique du swimming-up ou de la centrifugation en gradient de Percoll) pour :
éliminer le liquide spermatique toxique (bactéries, prostaglandines)
sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles
Il faut donc très souvent au préalable réaliser une préparation du sperme "à blanc" pour juger de la réaction des spermatozoïdes aux manipulations in vitro : c'est le test dit de "migration-survie".
2ème point : l'IIU ne se conçoit pas sans stimulation de l'ovulation, par gonadostimulines le plus souvent.
Seule cette forme de stimulation ovarienne permet d'atteindre un taux de conception de 20 % au bout de 6 cycles (contre 7 % avec IIU + clomifène et moins de 5 % pour l'IIU sans stimulation).

CONCLUSION
Les diverses prescriptions d'oestrogènes, de progestatifs, de rapports programmés, etc, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et doivent donc être utilisées sur de courtes périodes sans trop y croire.
En 2002, à l'ère de la médecine rationnelle basée sur des données en provenance d'études scientifiques de qualité, la prise en charge de l'infertilité d'origine indéterminée passe par 4 à 6 séances d'inséminations intra-utérines avec stimulations de l'ovulation par les gonadostimulines.
Cela s'entend :
après bilan minimal des DEUX membres du couple
chez une femme avec une FSH normale
de moins de 40 voire 38 ans
avec un test de migration-survie satisfaisant
En cas d'échec ou de contre-indications il faudra savoir passer directement à la FIV.