L'induction de l'ovulation peut-elle augmenter le risque de cancer de l'ovaire ? Le cancer de l'ovaire est une maladie rare; le risque pour une femme jeune de développer une tumeur maligne de l'ovaire au cours de sa vie est inférieur à 1,5%. Il a été établi qu'un certain nombre de facteurs augmentait le risque de cancer de l'ovaire, notamment mieux adapté pour vaincre les obstacles s'opposant à la conception, mais avant de commencer un traitement, il est nécessaire que les patients en connaissent tous les aspects, notamment les contraintes qu'il suppose. Au-delà des compétences médicales, les couples infertiles recherchent également conseil et assistance.
Quels sont les risques pour les enfants nés la suite d'un traitement de l'infertilité ? Pour ce qui concerne les enfants nés après un traitement par des médicaments inducteurs de l'ovulation, l'incidence de naissances anormales ne s'est jamais révélée supérieure à celle observée dans la population normale.
Gestion de l'infertilité Le médecin aide le couple infertile à trouver la voie thérapeutique la mieux adaptée pour vaincre les obstacles s'opposant à la conception. Mais avant de commencer un traitement, il est nécessaire que les patients en connaissent tous les aspects, notamment les contraintes qu'il suppose. Au-delà des compétences médicales, les couples infertiles recherchent également conseil et assistance.
Sur le plan psychologique, l'infertilité crée souvent un état auquel il est difficile de faire face. Au cours du traitement et jusqu'au début d'une grossesse, les sentiments de frustration et de perte de contrôle généralement ressentis par le couple infertile peuvent être exacerbés. La gestion de l'infertilité suppose une prise en charge à la fois physique et émotionnelle du couple. Par conséquent, un soutien de la part des médecins, des infirmières et de toute personne intervenant dans le traitement du couple infertile est indispensable pour l'aider à faire face aux différents aspects de leur état. Des groupes de soutien proposent des conseils et des contacts avec d'autres couples infertiles, un soutien souvent bienvenu en dehors de l'environnement médical.
Qu'entend-on par fécondité et infécondité ? La fécondité est le fait d'avoir procréé ; un couple fécond est un couple qui a au moins un enfant.
L'infécondité est son contraire ; c'est le fait de n'avoir pas procréé ; un couple infécond est un couple qui n'a pas d'enfant.
Cette notion est bien entendue relative à une période donnée : un couple peut avoir été fécond et ne plus l'être.
Quelles sont les causes d'hyper fertilité ou de stérilité ? Elles sont très nombreuses :
- certaines sont bien connues : hormonales, infectieuses, génétiques, traumatiques, iatrogènes (résultant de traitement)...,
- d'autres sont connues mais mal expliquées, comme les hypofertilités d'origine psychologique,
- d'autres enfin sont inconnues pour l'instant.
Y a-t-il plus de couples inféconds aujourd'hui qu'autrefois?
NON. C'est une idée reçue qui n'a pas été confirmée par l'étude des anciens registres d'état civil.
C'est aussi une idée reçue de considérer que les conditions de la vie moderne dans nos contrées sont stressantes et seraient la cause d'une baisse de la fertilité ; pourtant, au contraire, les conditions de vie d'autrefois étaient pour la majorité beaucoup plus difficiles et stressantes qu'aujourd'hui et les maladies infectieuses, causes de stérilité tubaire, étaient plus fréquentes. Par ailleurs, si le nombre d'enfants par couple diminue dans les pays développés, c'est essentiellement du fait d'une régulation volontaire.
Cette impression vient du fait que les couples inféconds consultent beaucoup plus souvent qu'autrefois, parce que la stérilité n'est plus considérée comme une tare, parce que beaucoup plus de couples retardent leur projet parental et augmentent ainsi les risques d'hypofertilité (augmentation de l'âge féminin) et parce que, ce projet parental étant plus souvent programmé, la patience n'est plus de mise.
Infécondité et stérilité ne sont pas synonymes : la fertilité est une aptitude, la fécondité est sa réalisation.
Un couple est infécond :
soit parce que, bien que fertile, il ne souhaite pas procréer,
- soit parce que, étant hypofertile, il n'a pas encore épuisé toutes ses chances,
- soit parce qu'il est stérile.
La fertilité d'un couple est la résultante de deux fertilités. La durée de l'infécondité est un bon marqueur de degré de fertilité. Certaines infécondités sont inexpliquées mais, a priori, elles ne correspondent pas nécessairement à une stérilité.
Les effets secondaires des inducteurs de l'ovulation
Faut-il avoir peur des PMA (Procréations Médicalement Assistées) que la loi a préféré appeler AMP (Assistance Médicale à la Procréation) telle est la question qui se pose actuellement. Les stimulations de l'ovulation avec l'hyper stimulation qu'elles entraînent, les ponctions écho guidées sont-elle anodines ou font-elle courir des risques aux femmes qui les reçoivent ou aux enfants ainsi conçus? Les inducteurs de l'ovulation, citrate de clomifène, ou hMG sont utilisés depuis plus de 30ans et leurs effets adverses à court terme sont désormais bien connus, les effets à moyen terme, sur les cycles suivants, sont également définis, par contre les effets à long terme sont peu connus malgré les travaux à priori rassurants de Lunenfeld qui bénéficie d'un certain recul, ayant obtenu la première grossesse après hMG en 1961. Depuis l'ère des PMA, l'usage des inducteurs a augmenté et surtout a changé de cible, les utilisatrices actuelles étant en très grande majorité des patientes à ovulation normale chez lesquelles les inducteurs sont administrés pour obtenir de multiples follicules, tandis qu'à l'origine les utilisatrices étaient des patientes anovulatoires; les taux d’œstrogènes atteints dans l'un et l'autre cas n'ont donc rien à voir. Cette hyperoestrogénie est par ailleurs compensée d'une part par la sécrétion de progestérone des multiples corps jaunes induits, et d'autre part par les progestatifs systématiquement administrés dans tous les programmes de fécondation in vitro (FIV).
LES EFFETS A COURS TERME Les effets immédiats des inducteurs de l'ovulation sont bien connus et ne prêtent guère à discussion. Sous citrate de clomifène, on admet observer des bouffées de chaleur (10% des cas), des nausées, des vomissements, une sensibilité mammaire (2 % des utilisatrices), des troubles de la vision (1,6 %) des réactions cutanées (0,6 %) et des chutes réversibles des cheveux (0,4 %).
Sous hMG, aucun effet extra-ovarien n'est rapporté, en dehors d'exceptionnels cas d'allergie. Sous FSH, aucun effet extra ovarien n'est rapporté sauf quelques réactions locales.
A ces effets immédiats il faut rajouter les effets à très court terme : complications des ponctions écho guidées, kystes fonctionnels, hyper stimulations ovariennes, grossesses extra-utérines et grossesses multiples.
Complications liées aux ponctions écho guidées.
La douleur liée aux ponctions
n'est plus une complication vraie grâce à la possibilité d'anesthésie générale brève par le midazolam (Hypnovel) le propofol (Diprivan) et le fentanyl (Fentanyl).
Les complications infectieuses
liées aux ponctions écho guidées par voie vaginale sont rares 0,2 à 0,5 % par ponction mais non nulles et ont un effet adverse sur les taux de grossesse ce qui a fait proposer de repousser le transfert d'embryon à un autre cycle en cas d'infection pelvienne post-ponction. Bennet et al sur 2670 ponctions rapportent 18 infections pelviennes (0,6%) dont 9 sévères. Les examens microbiologiques de ces cas suggèrent que la source la plus fréquente d'infection soit probablement l'inoculation directe de germes vaginaux dans la cavité péritonéale par l'aiguille de ponction. L'usage quasi systématique d'antibiotique à titre prophylactique dans les programmes de F.I.V. explique sans doute les très faibles risques infectieux (
. Les autres complications liées aux ponctions écho guidées sont les lésions viscérales et les lésions vasculaires, avec l'expérience, ces complications sont devenues rarissimes à la condition d'observer la plus grande prudence lors des ponctions et de savoir parfois laisser en place des follicules dont la ponction serait périlleuse. Enfin des incidents anesthésiques ont été rapportés, ils doivent être prévenus par une surveillance anesthésiologique pré per et postopératoire quel que soit le type d'anesthésie utilisée générale, locale ou neuroleptanalgésie.
Bien que ces complications soient rares, il est fondamental que les patientes en soient averties et connaissent la conduite à tenir en cas de problèmes survenant après la tentative de F.I.V.
Complications liées à une contamination par le milieu de culture.
En 1991, Van Os et al ont rapporté la contamination par le virus de l'hépatite B de 79 femmes dans les 2 mois qui avaient suivi leur FIV. Ce risque est supprimé par l'utilisation exclusive du sérum de la patiente et non plus de pool de sérum ou de sérum de cordon pour enrichir les milieux de culture. Les examens demandés désormais avant toute FIV (au minimum: recherche des hépatites B et C, de la syphilis, du sida et du virus HTLV1 et 2) renforcent cette sécurité virale.
Les kystes fonctionnels
En cours de F.I.V., les agonistes du GnRH induisent des formations kystiques fonctionnelles, aussi bien en protocoles longs, kystes observés en fin de désensibilisation, qu'en protocoles courts avec une fréquence estimée entre 9 et 26 % Après stimulation de l'ovulation avec ou sans analogues agonistes du GnRH, des kystes résiduels peuvent être observés, obligeant parfois à repousser d'un cycle la stimulation suivante.
Les hyperstimulations ovariennes
La fréquence exacte des hyper stimulations ovariennes après FIV. est difficile à connaître. Elle est sous estimée dans le bilan national français FIVNAT (0,5% sous agonistes en protocole long) toutes les HSO n'étant probablement pas déclarées. Shenker et Ezra dans une revue générale publiée en 1994 estiment à 3 à 4 % le risque d'HSO moyenne et à 0,1 à 0,2 % le risque d'HSO sévère. Smitz et coll. ont retrouvé 0,6 % d'HSO sévère dans leur programme F.I.V. utilisant des agonistes en protocoles longs, et il est désormais admis que les HSO sont plus fréquentes dans les programmes utilisant les analogues-agonistes du GnRH. L'étude multicentrique belge a défini les caractéristiques des femmes les plus exposées au risque d'HSO : il s'agit des patientes jeunes, présentant des troubles de l'ovulation, nécessitant peu d'ampoules d'hMG pour leur stimulation, produisant un grand nombre d'ovocytes fécondables et ayant un taux de grossesses élevé.
L'HSO expose au risque de thrombose et de torsion d'annexe. L'HSO sévère impose l'hospitalisation dans un service expérimenté mais le meilleur traitement est le traitement préventif.
Dim 16 Mar - 20:10